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          皮膚縫合與技巧

          日期:2015-07-11 10:03:40 瀏覽次數: 來源::

           皮膚的厚度隨年齡、部位不同而異,平均約為0.5~4㎜厚。表皮的厚度從0.04mm(眼瞼)到1.6mm(足跖),平均約0.1mm;真皮厚度是表皮的15~40倍。身體各部位真皮的厚薄不等,一般厚約1~2mm。表皮按細胞形態可分為5層,由外至內依次為:角質層、透明層、顆粒層、棘細胞層、基底層。真皮主要分為兩層,即乳頭層(真皮淺層)及網狀層(真皮深層),但也有將乳頭層再分為真皮乳頭及乳頭下層,網狀層也可以分作真皮中部與真皮下部。網狀層位于乳頭層深面,二者分界不明顯。此層較厚,是真皮的主要組成部分。真皮以基膜與表皮分界,分界處呈高低不平的波浪狀。真皮與皮下組織之間則無明顯分界,而是有網狀層逐漸過度為皮下組織。
          ◆◆ 連續皮內縫合進針的平面在真皮的深層更好一些,太淺容易產生皺折,影響美觀;第一針不要太靠切口外側,可稍向里,第二針可以稍退后一些,最后一針我們都是在刀口外側正常皮膚處出針;至于后一針進針點與前一針出針點的關系我認為同一位置較好,距離太大有可能會導致切口對合不良,不過一般經后期補救問題不大。
          ◆◆ 深層好些,對合不好處組織鉗鉗夾五分鐘,最后一針我們在皮膚外側出針留一厘米左右尾線,兩天換藥剪去,效果不錯
          ◆◆個人覺得不能太淺,有的產婦太胖,一用力就撕破了,還是稍微深一點,還有就是兩側的針腳長短盡量一樣,那樣比較美觀 
          ◆◆ 皮內縫合在切口兩端的部位稍微縫密一點;進針要在真皮深層,太淺皮膚容易起鄒;出針是盡量挨著皮膚邊緣,這樣對和起來較為美觀;后一針的進點可以和前一針的出點相對,也可以稍微退后一點,但是不能太朝前,針距太稀皮膚對和不好;我們一般在縫到傷口另一端后還往回逢兩針,然后剪掉線尾,這樣如果傷口端口的地方稍微有些地方對和不好,我們可以補救還能避免打結。
          ◆◆ 縫皮內個人感覺后一針進針點比前一針出針點位置要稍稍退后點,這樣拉緊的時候對的齊一點
          ◆◆ 關于進針深度真皮深層比較好太淺容易起皺 太深表皮對合不好
          在同一平面進針和出針 同時注意持線的力度 縫出來的皮膚比較美觀
          至于第一針 本人從切口外正常皮膚進針后 皮內縫一針打個小節 皮外可以不留線尾
          最后一針同樣也是打個小節后 從正常皮膚出針 剪掉線尾
          本人從事婦科 病患對傷口美觀要求較高
          因此苦練縫皮技巧
          ◆◆ 1、皮下組織的縫合很關鍵,尤其是縱切口的病人,縫合皮下脂肪時的進出針可以選擇在真皮層的最下緣,打結時順切口方向拉線能使切口對合好。橫切口不必太密縫合皮下脂肪。
          2、尼龍線比可吸收線好,因為可以拆除,不會留下異物刺激。
          3、我喜歡先在線上打結,從切口外正常皮膚進針后在真皮層的中外1/3處進出針,一定要保持針的方向與皮膚平面平行,否則會導致切口起皺。
          4、針距在5mm左右,后一針的進針點可以在前一針的出針點退后1-2mm。針距保持一致。
          5、最后一針在切口外正常皮膚出針,尼龍線要多打結,以防結滑脫。
          ◆◆ 真皮縫合:減張,防止傷口拉開
          皮下縫合:消滅死腔
          皮內縫合在Evans整形外科手術學上則要求縫線走行為“燒瓶底形 ”,經實踐確實佩服老外的嚴謹。另外,進出針的層次應該是在真皮的乳頭層與網狀層之間。術后最好用免縫膠帶牽拉減張。皮內燒瓶底樣縫合的作用:出針后,如果對側皮緣進針點不向后稍退而是垂直于切口正對著,或者更向前,我們常常會發現切口會隙開一個逢,有點沒縫緊的感覺,而且會發現本來估計要對合的出針點和進針點之間的距離變大了,當我們提緊縫線想收攏皮膚的時候,皮緣會變的皺皺的。我的理解是-----皮內縫線在收緊時主要有兩個力,一是平行于皮緣向兩端的拉力,二是垂直于切口擠向切口的的壓力,“燒瓶底”在適度拉伸后變成城墻垛樣垂直,其作用于切口的壓力最大,水平力相對較小;S形縫合隨著類似正弦波樣頻率越小壓力越小,就像我們抓住一塊布的兩端提起布中央的一塊磚頭一樣。真皮縫合:減張,防止傷口拉開
          皮下縫合:消滅死腔
          皮內縫合在Evans整形外科手術學上則要求縫線走行為“燒瓶底形 ”,經實踐確實佩服老外的嚴謹。另外,進出針的層次應該是在真皮的乳頭層與網狀層之間。術后最好用免縫膠帶牽拉減張。皮內燒瓶底樣縫合的作用:出針后,如果對側皮緣進針點不向后稍退而是垂直于切口正對著,或者更向前,我們常常會發現切口會隙開一個逢,有點沒縫緊的感覺,而且會發現本來估計要對合的出針點和進針點之間的距離變大了,當我們提緊縫線想收攏皮膚的時候,皮緣會變的皺皺的。我的理解是-----皮內縫線在收緊時主要有兩個力,一是平行于皮緣向兩端的拉力,二是垂直于切口擠向切口的的壓力,“燒瓶底”在適度拉伸后變成城墻垛樣垂直,其作用于切口的壓力最大,水平力相對較小;S形縫合隨著類似正弦波樣頻率越小壓力越小,就像我們抓住一塊布的兩端提起布中央的一塊磚頭一樣。
          ◆◆ 1.個體差異及不同部位的皮膚厚度不一樣,厚處真皮深層淺處真皮淺層進針,側向深度約5mm
          2.兩側針距一樣,帶線力量不要過猛,慢慢收緊
          3.一個前提:皮下脂肪的對合要好,不能兩高低不同、哆開
          4.兩次調整:打結前調整線的松緊度;打結后在切口兩角向外輕輕牽拉,齒鑷對皮,有裂開處鉗夾幾秒使之閉合
          ◆◆ 其實就是后一針的進針點要比前一針的出針點稍微后退一點,至于第一針及最后一針的處理,各人有各人的習慣,像我喜歡第一針先從切口內穿針而出,再沿原來的針眼穿針返回,然后打結,再按上述方法連續皮內縫合,縫到切口另一端最后時再返回縫合數針,然后打結,將線結埋在皮下,很漂亮。
          ◆◆ 1. 縫第一針打結時打在傷口里面,以后就不用再剪了;
          2. 縫的時候進針要在真皮深層,出針則盡量挨著皮膚邊緣,這樣對和起來比較美觀,適用于稍微偏胖,張力大的患者;
          3. 針距適中即可,太稀皮膚對和不好,太密則容易起皺;
          4. 最后一針我常用的方法有兩個:
          1)在縫到傷口最后再往回逢兩針,然后剪掉線尾,這樣就不用打結了,而且還可以補救原來有些對和不好的地方;
          2)縫完最后一針后直接穿出皮膚,在皮膚上打個漂亮的蝴蝶結,過幾天這個結會自己脫落的,或者我們把它剪掉也可以。
          個人習慣不同,順手即可:)
          ◆◆ 需要區別對待:
          小切口皮內縫合,比如小兒外科的疝手術,切口長度在2cm左右,皮內縫合時縫針走行的平面是在真皮的淺層好,這樣縫出來的切口非常平整。
          個人經驗:這樣的小切口第一針從皮外進針時,最好在切口的上方或下方進針,出針時亦同樣的位置,這樣縫合后的鋒線在體外結扎時就不會與切口皮緣粘附,切口顯得干凈整潔。
          大于5cm 的切口德爾皮內縫合,進針還是在真皮的深層好.,這樣才能有一定的拉合力,避免傷口對合不齊。
          后一針進針點與前一針出針點位置關系,個人建議是在對稱的同一位置,否則傷口邊緣容易起皺。
          .如何才能達到更好的美容效果:勤學苦練、熟能生巧,呵呵!
          ◆◆ 1.針---弧度小一點;
          2.線---稍粗一點,一般為3/0,1/0或1號線;
          3.切口: 3/0,1/0或1號線分別對應的切口長度大約為3mm;5mm;7mm.切口再長要分兩段縫合.
          4.拆線時間---比常規拆線時間要長2-3天.
          5.最后,皮緣張力要小,這是皮內縫合的基礎..
          ◆◆ 只要腹壁橫切口,沒有瘢痕,都做皮內縫合.不用尼龍線.而是1號絲線.在腹中線時,放置一根絲線打結露2厘米線頭.最后左右兩端留線互相打結活扣.該拆線時,拽起中線線頭,將埋線剪斷,兩頭牽線,很容易的,不留異物.原來是用扣線,后來因為線很貴,要一百多元,所以改為絲線了.注意不要縫的過密或回線太多,否則不容易將線抽出.我的座右銘是做一臺手術,出一個精品.已經堅持幾年了
          ◆◆ 進出針的層次應該是在真皮的乳頭層與網狀層之間.
          ◆◆ 一般靠近恥骨聯合的切口端張力比較大,從上往下縫時不容易拉緊有時出現小豁口,尤其是采用回縫藏尾法時比較明顯,所以對脂肪層厚的病人偶有時會站3助位置從下往上縫,拉線是稍用點力,縫好后效果很好很平整的。
          其實要縫的又快又好還在于平時的多練習和細心操作,熟能生巧嘛!
          ◆◆ 縫第一針打結時打在傷口里面,線尾不能留的太短了,我就碰到線尾留的太短結果經常按壓宮底打結松了,切口裂開了。所以可以留的長點將線埋在皮下。
          ◆◆ 首先我認為要想皮內縫合美觀,首先開始切皮時就要注意整齊,皮緣要垂直,有的地方切偏了,那樣再好技術也縫不好。
          我的經驗在縫皮前要在縫合皮下脂肪層時要對齊不留死腔,意義在于,一是減少術后傷口感染,要知道內縫是連續縫合用一根線,一旦感染整個傷口都要拆,很麻煩。二是減少皮膚張力,內縫用的線很細,力量小,而且盡量不要使其受力過大,否則影響愈合和美觀。其他我除了用小的整形外科針3/0可吸收線外進出針時在真皮層中外1/3處,而且要平行,陣距要稍小些,但進針后向深一些進針,不要全在真皮層,否則易起皺,s形向前進。
          ◆◆ 真皮縫合是指在真皮內的埋沒縫合,縫合時針體要垂直(稍偏向內創口)進針,以利于創口的合攏并形成稍隆起的狀態。如果縫合過淺易出現小囊腔并發生異物反應,但傾斜進針的角度以及隆起的程度是較難掌握的。一般在瘢痕容易裂開的四肢縫合皮膚時,隆起度應大一些,而在皺紋線、眼瞼、耳廓、紅唇、外鼻等部位最好不使皮膚隆起。見《美容整形外科學)
          本人發現:縫合剖宮術后恥骨聯合上橫切口可遵循其原則,可使其稍有隆起,由于皮膚有彈性伸展性,上切緣進針可稍淺一些,縫合后皮膚外觀較美觀。
          ◆◆ 1 、縫合至真皮的深層比較好(原因同上)
          2 、(1)要是主刀和助手一起縫合,就從腹中線開始先以縱向的上下皮內縫合一針,然后橫向縫合,盡量平行一點進針,(2)要是是一人縫合就第一針盡量從切口起點內真皮層原地進出針打結然后就真皮深層橫向縫合。(建議在腹中線處先縫合一針做固定)縫合后的皮膚會腹中線對合很漂亮。
          3 、每一個進針部位就是在上一個出針處。
          4、最后一針就在接近切口終點的部位皮內打結(線在針繞兩圈)然后拉緊,先向自己的對側牽拉然后在順勢牽拉,在縫合好剩下的切口同上方法繞一圈就可。如果皮膚還稍有裂開,向線留在皮膚側的對側(帶多點對側的脂肪)出針,貼皮膚剪線。
          ◆◆ 以3-0可吸收線縫合橫切口為例
          1、皮下脂肪:首先皮下脂肪對合要整齊,皮下對合好了,皮內縫合難度就小了。
          2、第一二針:第一針針距要小,2~3mm差不多,進針點一定在切口最右邊,深度我一般選擇真皮淺層。主意進出針要垂直皮緣,深度可進3~5mm
          3、第三針起:針距可以加大,5~8mm沒問題,同時也要注意垂直進出針。不必追求倒針,平行進行就可以,這段的難度不大
          4、最后一二針:基本和第一二針差不多,用3-0的線縫合我最后一針不打結,對合好最后一針后直接穿入皮下,從切口旁邊2cm穿出,我也不留線頭,直接剪掉從沒有開的。
          用這個手法縫合,基本和一條線一樣。患者和家屬在第一次換藥的時候看到切口,往往都歡喜雀躍。因為有對比嘛,看到其他組的患者的和我縫的患者差別很是明顯。呵呵,我心里也挺美滋滋的!
          ◆◆ 皮內縫合的目的主要是為了美觀,從另一方面說對某些切口的對合有利。1.要想皮內縫合美觀,首先要把皮下的縫合處理好,張力不是很高的切口如甲狀腺手術的切口,如果皮下縫合很好的話,皮膚切口幾乎可以順其自然的對合好,因此皮內縫合的好壞與皮下縫合的處理有很大的關系。2.要根據切口的情況,決定縫合的深度。每個人切皮時,水平是不一樣的,當然,每個人切皮時如果都能完美的垂直皮膚,兩邊的皮膚都能對稱良好,有利于皮內縫合,如果切皮時切得方向傾斜于皮膚此時皮內縫合要根據切口的傾斜度縫合決定縫合的深度,切口一邊縫合相對淺一些,另一邊需要相對的深一些。3.要看切口的位置,切口的位置不同,其張力是不同的,張力小的如甲狀腺手術切口縫合深度可以相對的大一些,這樣縫合后的皮膚切口可以避免出現過多的皺褶。張力的大如乳腺癌根治術手術切口的縫合深度相對淺一些,更有利于皮膚的對合。
          縫合的方法大家都討論的很好,關于縫合的間距問題,我個人還是覺得以切口的張力為參考標準,如甲狀腺手術切口皮內縫合的間距可以相對的大一點,一針的出口的對側為下一針的進口處這樣縫合的皮膚更美觀一些。其它的方面基本和大家體會一致

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